Form Pengisian Surat
Jenis Surat Usulan
Info Surat
Identitas Penerima
Penerima
Belum ditandatangani
Identitas Pengusul
Tanda Tangan Pengirim
Belum ditandatangani
Detail Barang BMN
⏳ Memuat data aset BMN…
Lampiran Foto (5 Foto)
👁 Preview Surat — Real-time
Surat Usulan Perbaikan/Pemeliharaan/Penggantian Barang Milik Negara
NOMOR: …………………………………
Yth. Kepala Instalasi Sarana Prasarana
di Palembang
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | |
| NIP | : | |
| Jabatan | : | |
| Bagian | : |
Dengan ini mengajukan usulan perbaikan/pemeliharaan/penggantian Barang Milik Negara (BMN) sebagai berikut:
| Nama Barang | : | |
| Tipe | : | |
| Merek | : | |
| Ruangan (Sesuai DBR) | : | |
| NUP | : | |
| Kondisi (Sesuai Status BMN) | : | Rusak Ringan / Rusak Berat |
| Keluhan | : |
Demikian usulan perbaikan/pemeliharaan/penggantian Barang Milik Negara ini disampaikan untuk dapat dipertimbangkan dan ditindaklanjuti
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.
Palembang, …………………………
Penerima,
……………………………………
NIP. ……………………………………
Pengirim,
……………………………………
NIP. ……………………………………
LAMPIRAN FOTO
Nomor: …………………………
Nomor: …………………………
1. Foto NUP Barang
[ Belum ada foto NUP ]
2. Foto Merek / Tipe
[ Belum ada foto Merek/Tipe ]
3. Foto Kerusakan
[ Belum ada foto Kerusakan ]
4. Foto Keseluruhan Barang
[ Belum ada foto Keseluruhan ]
5. Foto Lain-lain
[ Belum ada foto Lain-lain ]