Surat Usulan Perbaikan/Pemeliharaan/Penggantian Barang Milik Negara
NOMOR:
Yth. Kepala Instalasi Sarana Prasarana
di Palembang
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Bagian
:
Dengan ini mengajukan usulan perbaikan/pemeliharaan/penggantian Barang Milik Negara (BMN) sebagai berikut:
Nama Barang
:
Tipe
:
Merek
:
Ruangan (Sesuai DBR)
:
Ruangan Sesudah (Sesuai DBR)
:
NUP
:
Kondisi (Sesuai Status BMN)
:
Rusak Ringan /
Rusak Berat / Baik
Keluhan
:
Demikian usulan perbaikan/pemeliharaan/penggantian Barang Milik Negara ini disampaikan untuk dapat dipertimbangkan dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.
Palembang,
Penerima,
β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦
NIP. β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦
Pengirim,
β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦
NIP. β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦
LAMPIRAN FOTO Nomor:
1. Foto NUP Barang
[ Foto tidak tersedia ]
2. Foto Merek / Tipe
[ Foto tidak tersedia ]
3. Foto Kerusakan
[ Foto tidak tersedia ]
4. Foto Keseluruhan Barang
[ Foto tidak tersedia ]
5. Foto Lain-lain
[ Foto tidak tersedia ]
Berita Acara Serah Terima Pemeliharaan/Perbaikan/Penggantian Barang Milik Negara
NOMOR:
Pada hari ini, tanggal bulan tahun , saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
Disebut Pihak yang Malaksanakan/Menerima
Telah selesai melakukan/menerima hasil pemeliharaan/perbaikan/penggantian BMN, sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
No Surat Usulan
:
Nama Barang
:
Tipe
:
Merek
:
Ruangan
:
NUP
:
Lain-lain / No.Inv
:
Kondisi saat BA ini dibuat
:
Baik /
Rusak Ringan /
Rusak Berat
Rincian Pemeliharaan/Perbaikan/Penggantian
:
Demikianlah berita acara serah terima pemeliharaan/perbaikan/penggantian barang milik negara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiaannya diucapkan terimakasih.