Form Laporan Kegiatan Harian (LKH)
Info Laporan
Referensi Surat Usulan
Detail Kegiatan
Rincian BMN
⏳ Memuat data aset BMN…
Progress Pelaksanaan
Foto-foto Pemeliharaan/Perbaikan
✅ Dari surat usulan
✅ Dari surat usulan
Penandatangan
Yang Melaksanakan Kegiatan
Belum ditandatangani
Pengusul / Pengguna BMN
Belum ditandatangani
Mengetahui — Kepala Instalasi Sarana Prasarana
Belum ditandatangani
Preview — Halaman 1 (Laporan Kegiatan)
Laporan Kegiatan
Pemeliharaan Barang Milik Negara
NOMOR: …………………………………………
Pada hari ini, ………… tanggal ………………………………… bulan ………… tahun ………………………………, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | …………………………………………… |
| NIP | : | …………………………………………… |
Telah selesai melakukan pemeliharaan/perbaikan BMN, sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- – No Surat Usulan (Jika Ada) : ……………………………
- – Nama Kegiatan : ……………………………
-
– Rincian Pemeliharaan/Perbaikan BMN :
- Nama Barang : ……………………
- Tipe : ……………………
- Merek : ……………………
- Ruangan (Sesuai DBR) : ……………………
- NUP : ……………………
- Kondisi (Sesuai Status BMN) : ……………………
- Keluhan Pengusul/Pengguna : ……………………
- – Progress Pelaksanaan Kegiatan : Dalam Tahap Pengerjaan / Selesai
Demikianlah laporan kegiatan pemeliharaan barang milik negara instalasi sarana prasarana ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Palembang, …………………………
Pengusul/Pengguna
……………………
……………………………………
NIP. ……………………
Yang Melaksanakan Kegiatan
……………………
……………………………………
NIP. ……………………
Mengetahui,
Kepala Instalasi Sarana Prasarana
……………………………………
NIP. ……………………
Preview — Halaman 2 (Lampiran Foto)
LAMPIRAN FOTO
Nomor: …………………………
Nomor: …………………………
1. Foto NUP Barang/Ruangan/Gedung (sebelum perbaikan)
[ Belum ada foto ]
[ Foto 1 tidak tersedia ]
2. Foto Merek/Tipe Barang/Ruangan/Gedung (sebelum perbaikan)
[ Belum ada foto ]
[ Foto 2 tidak tersedia ]
3. Foto Spare Part / Sisa Bongkaran Barang (Jika ada)
[ Belum ada foto ]
[ Foto 3 tidak tersedia ]
4. Foto Barang setelah di perbaiki/di pasang 1
[ Belum ada foto ]
[ Foto 4 tidak tersedia ]
5. Foto Barang setelah di perbaiki/di pasang 2
[ Belum ada foto ]
[ Foto 5 tidak tersedia ]
6. Foto Lain-lain
[ Belum ada foto ]
[ Foto 6 tidak tersedia ]