Form Laporan Pemeliharaan/Perbaikan AC
Info Laporan
Jenis Surat Laporan
Dasar Surat
Detail Barang
⏳ Memuat data aset AC…
Jenis Pemeliharaan/Perbaikan
Centang semua yang dilakukan (minimal 1)
Foto-Foto
Penandatangan
Pelaksana Pekerjaan
Belum ditandatangani
Pengguna Barang Milik Negara
Belum ditandatangani
Pengawas — Instalasi Sarana Prasarana
Belum ditandatangani
Preview — Halaman 1 (Laporan)
Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan/Perbaikan Air Conditioner
NOMOR: …………………………
Pada hari ini, ………… tanggal ………………………………… bulan ………… tahun ………………………………, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | …………………………………………… |
| Jabatan | : | …………………………………………… |
| Instansi | : | …………………………………………… |
| Disebut Pihak yang Malaksanakan Pekerjaan | ||
Telah selesai melakukan pemeliharaan/perbaikan air conditioner, sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- – No Surat Usulan (Jika Ada) : ……………………………
- – Nama Barang : ……………………………
- – Tipe : ……………………………
- – Merek : ……………………………
- – Ruangan (Sesuai DBR) : ……………………………
- – NUP : ……………………………
- – Kapasitas AC : ½ / ¾ / 1 / 1½ / 2 / 2½ / 3 / 5 PK
-
–
Jenis Pemeliharaan/Perbaikan
:
……………………………
- – Deskripsi (Jika Ada) : ……………………………
Demikian laporan pemeliharaan/perbaikan air conditioner ini dibuat.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Palembang, …………………………
Pengguna
……………………………………
Pelaksana
……………………
……………………………………
Pengawas,
Instalasi Sarana Prasarana
……………………………………
Preview — Halaman 2 (Lampiran Foto)
LAMPIRAN FOTO
Nomor: …………………………
Nomor: …………………………
1. Foto NUP Barang
[ Belum ada foto ]
2. Foto Merek / Tipe
[ Belum ada foto ]
3. Foto (Sebelum / Spare Part)
[ Belum ada foto ]
4. Foto Pekerjaan 1
[ Belum ada foto ]
5. Foto Pekerjaan 2
[ Belum ada foto ]
6. Foto Lain-lain
[ Belum ada foto ]