Form Berita Acara PP
Info Surat
Dasar Surat
Detail Barang
⏳ Memuat data aset BMN…
Foto-foto Pemeliharaan/Perbaikan/Penggantian
✅ Dari surat usulan
✅ Dari surat usulan
Penandatangan
Yang Malaksanakan/Menerima Pekerjaan
Belum ditandatangani
Yang Mengawasi/Menyerahkan Pekerjaan
Belum ditandatangani
Atasan Langsung
Belum ditandatangani
Preview — Halaman 1 (Berita Acara)
Berita Acara Serah Terima Pemeliharaan/Perbaikan/Penggantian Barang Milik Negara
NOMOR: …………………………
Pada hari ini, ………… tanggal ………………………………… bulan ………… tahun ………………………………, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | …………………………………………… |
| Jabatan | : | …………………………………………… |
| Disebut Pihak yang Malaksanakan/Menerima | ||
Telah selesai melakukan/menerima hasil pemeliharaan/perbaikan/penggantian BMN, sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- – No Surat Usulan : ……………………………
- – Nama Barang : ……………………………
- – Tipe : ……………………………
- – Merek : ……………………………
- – Ruangan : ……………………………
- – NUP : ……………………………
- – Lain – Lain / No.Inv : ……………………………
- – Kondisi saat BA ini dibuat : Baik / Rusak Ringan / Rusak Berat
-
–
Rincian Pemeliharaan
/Perbaikan : ……………………………
Demikianlah berita acara serah terima pemeliharaan/perbaikan/penggantian barang milik negara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiaannya diucapkan terimakasih.
Palembang, …………………………
Yang Mengawasi/Menyerahkan pekerjaan
……………………
……………………………………
Yang Malaksanakan/Menerima
……………………
……………………………………
Mengetahui,
Atasan Langsung
……………………
……………………………………
Preview — Halaman 2 (Lampiran Foto)
LAMPIRAN FOTO
Nomor: …………………………
Nomor: …………………………
1. Foto NUP Barang/Ruangan/Gedung (sebelum perbaikan)
[ Belum ada foto ]
2. Foto Merek/Tipe Barang/Ruangan/Gedung (sebelum perbaikan)
[ Belum ada foto ]
3. Foto Spare Part / Sisa Bongkaran Barang (Jika ada)
[ Belum ada foto ]
4. Foto Barang setelah di perbaiki/di pasang 1
[ Belum ada foto ]
5. Foto Barang setelah di perbaiki/di pasang 2
[ Belum ada foto ]
6. Foto Lain-lain
[ Belum ada foto ]